FORMULARI D'INSCRIPCIÓ A LA JORNADA INSTITUT RAMON MUNTANER. CULTURA I RECERCA EN EL TERRITORI
Móra la Nova, 3 de juliol de 2010

 

NOM:
COGNOMS:
ADREÇA:
CODI POSTAL: POBLACIÓ:
ADREÇA ELECTRÒNICA:
TELÈFON: MÒBIL:
DNI:
CENTRE D'ESTUDIS AL QUAL PERTANY:

US QUEDAREU A DINAR? SÍ NO
VOLEU REBRE INFORMACIÓ DE L'INSTITUT RAMON MUNTANER? SÍ NO

El preu de la inscripció és de 20 €, corresponents al dinar. L'import de la inscripció s'ha de fer efectiu mitjançant transferència bancària al compte de l'Institut Ramon Muntaner: 2100-0180-83-0200277863 de "La Caixa". Per fer efectiva aquesta inscripció, cal fer arribar a l'IRM la còpia del resguard del pagament, en cas d'assistir al dinar.

Estic d'acord en enviar aquestes dades a l'Institut Ramon Muntaner

 

D'acord amb la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, li comuniquem que les dades que ha tingut l'amabilitat de facilitar-nos passaran a formar part de la base de dades de l'INSTITUT RAMON MUNTANER, responsable del fitxer, per un període de 12 mesos i seran tractats amb la finalitat de gestionar la relació de les parts i informar-li de les diferents activitats que s'hi duguin a terme. Així mateix, posem al seu coneixement el dret que li assisteix d'accedir, rectificar o oposar-se respecte a les dades facilitades en els termes establerts a la legislació vigent, dirigint-se per escrit a la següent adreça: Institut Ramon Muntaner. Mas de la Coixa, Rotonda Eix de l' Ebre, s/n. 43770 MÓRA LA NOVA.